理解根本原因分析的最簡單方法是考慮常見問題。如果我們在工作中生病和嘔吐，我們會去看醫(yī)生，讓他們找到我們生病的根本原因。如果我們的汽車停止工作，我們會要求機(jī)械師找到問題的根本原因。如果我們的業(yè)務(wù)在某個領(lǐng)域表現(xiàn)不佳（或表現(xiàn)優(yōu)異），我們將嘗試找出原因。要解決或分析問題，我們需要執(zhí)行根本原因分析，并準(zhǔn)確找出原因是什么以及如何解決它。

一、什么是根本原因分析？

根本原因分析（RCA）是發(fā)現(xiàn)問題根本原因以確定適當(dāng)解決方案的過程。RCA認(rèn)為，系統(tǒng)地預(yù)防和解決潛在問題比僅僅治療臨時癥狀和滅火要有效得多，根本原因分析可以使用一系列原則、技術(shù)和方法執(zhí)行，這些原則、技術(shù)和方法都可以用來識別事件或趨勢的根本原因。除了表面的因果關(guān)系之外，RCA還可以顯示流程或系統(tǒng)首先出現(xiàn)故障或?qū)е聠栴}的位置。

核心原則

有一些核心原則可以指導(dǎo)有效的根本原因分析，其中一些應(yīng)該已經(jīng)很明顯了。這些不僅有助于分析質(zhì)量，還有助于分析師獲得利益相關(guān)者、客戶或患者的信任和支持。

專注于糾正和補(bǔ)救根本原因，而不僅僅是癥狀。

不要忽視治療癥狀以短期緩解的重要性。

意識到可能存在并且經(jīng)常有多個根本原因。

關(guān)注事情發(fā)生的方式和原因，而不是誰負(fù)責(zé)。

有條不紊，找到具體的因果證據(jù)來支持根本原因主張。

提供足夠的信息來告知糾正措施方案。

考慮將來如何預(yù)防（或復(fù)制）根本原因。

正如上述原則所示：當(dāng)我們分析深層問題和原因時，采取全面和整體的方法很重要。除了發(fā)現(xiàn)根本原因外，我們還應(yīng)該努力提供將導(dǎo)致行動或決定的背景和信息。請記?。汉玫姆治鍪强刹僮鞯姆治觥?/p>

二、根本原因分析的好處和目標(biāo)

根本原因分析的第一個目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)問題或事件的根本原因；第二個目標(biāo)是充分了解如何修復(fù)、補(bǔ)償或從根本原因中的任何潛在問題中學(xué)習(xí)；第三個目標(biāo)是應(yīng)用我們從分析中學(xué)到的知識來系統(tǒng)地防止未來的問題或重復(fù)成功。分析的好壞取決于我們對分析所做的工作，因此RCA的第三個目標(biāo)很重要。我們還可以使用RCA來修改核心流程和系統(tǒng)問題，以防止將來出現(xiàn)問題。例如，除了治療足球運(yùn)動員腦震蕩的癥狀外，根本原因分析可能建議戴頭盔以降低未來腦震蕩的風(fēng)險。治療個別癥狀可能會讓人感到富有成效。解決大量問題看起來正在完成一些事情。如果我們沒有真正診斷出問題的真正根本原因，我們可能會一遍又一遍地遇到相同的問題，她不是讓新聞編輯只是修復(fù)每一個省略的牛津逗號，而是通過培訓(xùn)她的作家在未來所有作業(yè)中正確使用逗號來防止進(jìn)一步的問題。

三、如何進(jìn)行有效的根本原因分析：技術(shù)和方法

我們可以使用大量技術(shù)和策略進(jìn)行根本原因分析，這絕不是詳盡的清單。下面我們將介紹一些最常見和最廣泛有用的技術(shù)。

1、5Why分析法

執(zhí)行根本原因分析的更常用技術(shù)之一是5個為什么方法，我們也可以認(rèn)為這是煩人的幼兒方法。對于“為什么”問題的每一個答案，接著問一個額外的、更深入的“好的，但是為什么？”的問題，兒童在根本原因分析方面出奇地有效。常識表明，大約五個“為什么”問題可以引導(dǎo)我們找到大多數(shù)根本原因，但我們可能需要少則兩個或多達(dá)50個“為什么”。例：讓我們回想一下我們的足球腦震蕩。例子：首先，我們的玩家會提出一個問題：為什么我頭痛得這么厲害？這是我們的第一個為什么。第一個答案：因為我看不清。第二個原因：為什么看不清？第二個答案：因為我的頭撞到了地上。第三個原因：你的頭為什么會掉到地上？第三個答案：我被撞倒在地，頭部重重地撞了一下。第四個原因：為什么砸在地上這么疼？第四個答案：因為我沒有戴頭盔。第五個原因：你為什么不戴頭盔？第五個答案：因為我們的更衣室沒有足夠的頭盔。在這五個問題之后，我們發(fā)現(xiàn)腦震蕩的根本原因很可能是缺乏可用的頭盔。將來，我們可以通過確保每個足球運(yùn)動員都有頭盔來降低這種腦震蕩的風(fēng)險。（當(dāng)然，頭盔并不能使我們對腦震蕩免疫，注意安全！5個為什么是避免假設(shè)的一種方式。通過查找對增量問題的詳細(xì)回答，答案每次都變得更加清晰和簡潔。理想情況下，最后一個WHY將導(dǎo)致一個失敗的過程，然后可以修復(fù)。

2、變更分析/事件分析

探索根本原因分析的另一種有用方法是仔細(xì)分析導(dǎo)致事件的變化。當(dāng)存在大量潛在原因時，此方法特別方便。我們不是看出錯的具體日期或小時，而是看更長的時間并獲得歷史背景。①首先，我們會列出導(dǎo)致事件的所有潛在原因，這些應(yīng)該是發(fā)生好壞或良性變化的任何時間。例：假設(shè)我們要分析的事件是紐約市一個異常成功的銷售日，我們想知道為什么它如此出色，以便我們可以嘗試復(fù)制它。首先，我們會列出與每個主要客戶、每個事件、每個可能相關(guān)的變化的每個接觸點(diǎn)。

②其次，我們會根據(jù)我們對變化或事件的影響程度對它進(jìn)行分類，我們可以分類為內(nèi)部/外部，擁有/無主或類似的東西。例：在我們偉大的銷售日示例中，我們開始整理諸如“銷售代表展示了關(guān)于社會影響的新幻燈片”（內(nèi)部）和其他事件，例如“季度的最后一天”（外部）或“春季的第一天”（外部）。

③第三，我們會逐個事件地確定該事件是不相關(guān)的因素、相關(guān)因素、促成因素還是可能的根本原因。這是大部分分析發(fā)生的地方，也是可以使用其他技術(shù)（如5個為什么）的地方。例：在我們的分析中，我們發(fā)現(xiàn)我們花哨的新銷售幻燈片實際上是一個不相關(guān)的因素，但它是季度末的事實絕對是一個促成因素。然而，有一個因素被確定為最可能的根本原因：該地區(qū)的銷售主管搬到了通勤時間較短的新公寓，這意味著她在本季度的最后一周提前10分鐘開始與客戶會面。

④第四，我們研究如何復(fù)制或補(bǔ)救根本原因。例：雖然不是每個人都可以搬到新公寓，但我們的組織決定，如果銷售代表在一個季度的最后一周提前10分鐘出現(xiàn)在客戶會議上，他們可能能夠復(fù)制這一根本原因的成功。

3、因果魚骨圖

另一種常見的技術(shù)是創(chuàng)建魚骨圖，也稱為石川圖，以直觀地繪制因果關(guān)系圖。這可以通過鼓勵我們遵循潛在原因的分類分支路徑來幫助確定問題的可能原因，直到我們最終找到正確的原因，它類似于5個為什么，但更直觀。通常，我們從圖中間的問題（魚骨架的脊柱）開始，然后集思廣益幾類原因，然后將其放置在主線（魚骨架的肋骨）的分支中。類別非常廣泛，可能包括“人員”或“環(huán)境”等內(nèi)容。對類別進(jìn)行分組后，我們將類別分解為較小的部分。例如，在“人員”下，我們可能會考慮潛在的根本原因因素，如“領(lǐng)導(dǎo)力”、“人員配備”或“培訓(xùn)”。當(dāng)我們深入挖掘潛在原因和子原因，質(zhì)疑每個分支時，我們更接近問題的根源。我們可以使用這種方法消除不相關(guān)的類別，并確定相關(guān)因素和可能的根本原因。為簡單起見，請在創(chuàng)建圖表之前仔細(xì)考慮類別。魚骨圖中要考慮的常見類別：

機(jī)器（設(shè)備、技術(shù)）

方法（過程）

材料（包括原材料、消耗品和信息）

人/心力（體力或知識工作）

測量（檢查）

使命（目的、期望）

管理/金錢權(quán)力（領(lǐng)導(dǎo)力）

保養(yǎng)

產(chǎn)品（或服務(wù)）

價格

促銷（營銷）

過程（系統(tǒng)）

人員（人員）

物證

績效

周圍環(huán)境（地方，環(huán)境）

供應(yīng)商

技能

四、執(zhí)行有效根本原因分析的提示

提出問題以澄清信息并使我們更接近答案，我們越能深入挖掘和詢問每個潛在原因，我們就越有可能找到根本原因。一旦我們相信我們已經(jīng)確定了問題的根本原因（而不僅僅是另一個癥狀），我們就可以問更多的問題：為什么我們確定這是根本原因而不是那個？我們?nèi)绾谓鉀Q此根本原因以防止問題再次發(fā)生？使用簡單的問題，例如“為什么？“如何？”和“那么這是什么意思？”開辟一條通往理解的道路。

1、與團(tuán)隊合作并獲得新鮮的眼光

無論是合作伙伴還是整個同事團(tuán)隊，任何額外的眼睛都會幫助我們更快地找到解決方案，并作為對偏見的檢查。從他人那里獲得意見也將提供額外的觀點(diǎn)，幫助我們挑戰(zhàn)我們的假設(shè)。

2、規(guī)劃未來根本原因分析

當(dāng)我們執(zhí)行根本原因分析時，了解流程本身非常重要，做筆記、詢問有關(guān)分析過程本身的問題，了解某種技術(shù)或方法是否最適合您的特定業(yè)務(wù)需求和環(huán)境。

3、記住也要對成功進(jìn)行根本原因分析

根本原因分析是找出問題所在的絕佳工具，我們通常使用RCA作為診斷問題的一種方式，但找到成功的根本原因同樣有效。如果我們找到了成功、超額完成或提前截止日期的原因，找出事情進(jìn)展順利的根本原因很少是一個壞主意，這種分析可以幫助確定優(yōu)先級并先發(fā)制人地保護(hù)關(guān)鍵因素，我們也許能夠?qū)⒁粋€業(yè)務(wù)領(lǐng)域的成功轉(zhuǎn)化為另一個領(lǐng)域的成功。

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