最近又看到很多關(guān)于醫(yī)療矛盾的新聞，我所指的這些矛盾并不是單個醫(yī)生個體和患者之間的矛盾，而是整個醫(yī)療體系中各個資源側(cè)的供給和患者預(yù)期需求側(cè)的矛盾，往期我也只是當(dāng)做新聞這么一看，并沒有留心去深度思考，而今天我覺得有必要挖掘下，這些問題背后的動力因，純屬個人愛好了。 一個最重要的認(rèn)知假設(shè)是，當(dāng)前導(dǎo)致醫(yī)療矛盾的核心原因是在于“當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下患者診療預(yù)期的巨大落差感”，這其中又有3個比較核心的問題直接指向本質(zhì)問題的產(chǎn)生，分別是：②患者認(rèn)知：大多數(shù)患者對醫(yī)療行業(yè)認(rèn)知的局限性③醫(yī)生桎梏：支付體制導(dǎo)致醫(yī)療行為的初心備受質(zhì)疑
精準(zhǔn)醫(yī)療實(shí)施的前提是精準(zhǔn)診斷，也即能明確疾病的病因，然后進(jìn)行對癥下藥，因病制宜，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)有長足的進(jìn)步了，包括找到了許多病的致病環(huán)境和行為外因，同時還做了內(nèi)因的分析，如人類的基因組計(jì)劃等，從環(huán)境和人類個體本身的遺傳密碼中去溯源，但是我們依然不得不承認(rèn)，醫(yī)療向人體內(nèi)看也是一個“浩瀚的宇宙”，就猶如很多太空科學(xué)一樣，仍然有很多地方是未解之謎。 如果我們簡單的將疾病分為兩大類，一類是病因明確，治療手段和療效都確定的精準(zhǔn)醫(yī)療范疇的疾病，如1型糖尿病，就是缺乏胰島素，補(bǔ)充胰島素就可以緩解癥狀，控制相關(guān)并發(fā)癥了；另外一類是病因不明確，治療和療效純憑概率試錯的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療范疇的疾病，比如很多精神性疾病，自閉癥，抑郁癥，雙向情感障礙等，可能我們也只知道和自小不良的成長經(jīng)歷，工作壓力等社會因素有關(guān)，但實(shí)際上并未搞清楚它的作用機(jī)理？這些因素，如何影響疾病的癥狀表征？該類疾病的最有效的治療方法是什么？ 所以對于第一類精準(zhǔn)醫(yī)療范疇的疾病，治療效果的預(yù)期明確，醫(yī)生和患者之間的矛盾就沒有那么大，而相較于第二類經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療范疇的疾病，醫(yī)生對治療的效果都是很難有固定預(yù)期的，即會產(chǎn)生很大的療效不確定性，但是對于患者來說，他們可不會這么想，因?yàn)槲腋顿M(fèi)了，買的就是療效，這樣就導(dǎo)致了極大的矛盾，因?yàn)槿氩环蟪?，而且還是人命關(guān)天的大事。2、大多數(shù)患者對醫(yī)療行業(yè)認(rèn)知的局限性 在醫(yī)療這個領(lǐng)域，由于醫(yī)療知識的體系十分復(fù)雜，每一個學(xué)科發(fā)展到最后都自成一派，同時對于患者治療時，又需要多學(xué)科整合，把病人當(dāng)做主體，而不是疾病當(dāng)做主體，疾病癥狀之間的關(guān)聯(lián)性，相似性，都導(dǎo)致醫(yī)生診療時，會產(chǎn)生很高的首診誤診率，同時更糟糕的是，有些藥物使用不當(dāng)時，還會產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，人都可能沒了，所以如果醫(yī)生沒有找好，對于患者的風(fēng)險(xiǎn)是非常大的，但是找對醫(yī)生對于患者他們來說實(shí)在是太難了，信息上簡直就是一邊倒的不對稱，更別說讓患者去評估醫(yī)生的水平了，所以這就解釋為什么患者一個小病就會拼了命去掛那些市面上看上去最好的大醫(yī)院大專家的號源，因?yàn)樗麄儾⒉蛔灾?，自己到底是小病還是大病，只有找水看似水平最高的專家去確診才保險(xiǎn)，而且很多疑似重癥患者，在拿到就醫(yī)檢查報(bào)告單之后，都會再去找其他醫(yī)生進(jìn)行二次診療；又或者是打聽身邊的親朋好友，問詢其他同病相連的患者疾病治療情況，再去選擇最終的治療方案，進(jìn)行執(zhí)行，就是因?yàn)橹委煹念A(yù)期太不確定了。 同時部分患者會把醫(yī)療服務(wù)當(dāng)做一個消費(fèi)品，把醫(yī)療從業(yè)人員看成服務(wù)員，也即我為這個服務(wù)付了錢，那么我就理應(yīng)獲得與付出價值對等的回報(bào)。 相對于傳統(tǒng)消費(fèi)品，消費(fèi)者對產(chǎn)品交付質(zhì)量性狀穩(wěn)定的要求，比如我買了一支筆，那么它就是能夠?qū)懽值模毁I了一臺電視，那么它就是可以播放流媒體視頻的；但是對于疾病治療后的療效而言，我們卻無法人物分離去體驗(yàn)和驗(yàn)證，必須等你開了藥做了手術(shù)之后，才知道效果，而且大部分病，治療是需要周期的，不會是立竿見影，甚至可能不能治愈或緩解癥狀，只能是控制發(fā)展，這也使得交付質(zhì)量的驗(yàn)證變得更加難以在事前驗(yàn)證，要知道在其他的消費(fèi)品領(lǐng)域，還可以7天無條件退款，不滿意包換，1年壞了保修，但是你看在醫(yī)療場景中，這就行不通，產(chǎn)品購買即使用，使用即消耗（不可逆），藥物和手術(shù)會直接作用于患者身上，根本就沒有辦法再說把使用過后的藥和手術(shù)拆解，從已消耗其身體中置換出來還給醫(yī)生，所以醫(yī)療服務(wù)絕對不是消費(fèi)品，它可能是一個極其特殊的服務(wù)產(chǎn)品。②交付過程的服務(wù)態(tài)度預(yù)期 中國的醫(yī)療環(huán)境下，大醫(yī)院醫(yī)生的每天的診療壓力是非常大的，也是會犯錯的，也是會發(fā)脾氣的，但是這個社會卻對這個職業(yè)是沒有包容度的，人們認(rèn)為醫(yī)生們是白衣天使，是救死扶傷的英雄，抱著極高的要求和期待，殊不知醫(yī)生也只是一個普通的職業(yè)，和其它職業(yè)一樣，養(yǎng)家糊口而已，但是一旦醫(yī)生治不好病，多多少少可能就被扣上謀財(cái)害命的帽子了，這個就是最要命的地方。這可不是一個端茶倒水的小哥，把水打濕到你褲子上，賠個對不起就能了事的。而且短時間想改變這種認(rèn)知，幾乎也是不可能的，這是幾千年文明發(fā)展形成的慣性認(rèn)知，“醫(yī)生被當(dāng)做神”就是導(dǎo)致醫(yī)生想下壇，卻又始終被架著騎虎難下的核心原因。 患者和醫(yī)生之間的信息是極度不對稱的，因?yàn)樗麄儙缀鯖]有任何專業(yè)性的醫(yī)學(xué)知識，也沒辦法客觀評估市場行情，醫(yī)生又很難在短時間內(nèi)表達(dá)清楚復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題，讓患者理解自己為什么要這么下診斷，為什么要這么用藥，只是說就這么干就好了，在加上看病的視角不統(tǒng)一，就會深化這種認(rèn)知不同頻的矛盾。3、支付體制導(dǎo)致醫(yī)療行為的初心備受質(zhì)疑 對于患者而言，在沒有特殊前提條件下，一般需求會分為三個層次，逐層遞進(jìn)，首先是希望能把病治好，其次能快速的治好，最后是能夠更加便宜的治好，當(dāng)然最后2個次序，會隨著患者本身所處背景有先后之分調(diào)換優(yōu)先級，而且最好是三者皆得，才能達(dá)到最好的就醫(yī)體驗(yàn)。 醫(yī)生每天就在和下面的這些質(zhì)疑做斗爭：
第一層質(zhì)疑就是治療有效性的質(zhì)疑，醫(yī)生開的藥真的是和我對癥的么？還是為了更多的拿回扣賺錢？由于早期存在著一些灰色產(chǎn)業(yè)，藥企和醫(yī)生之間的學(xué)術(shù)推廣關(guān)系（不好攤開講），會影響醫(yī)生的處方權(quán)，醫(yī)生所在科室下會盡量開關(guān)系好的藥廠的藥，而不是對患者疾病有更好療效好的藥，導(dǎo)致醫(yī)生診療的公益性備受患者質(zhì)疑。
第二層質(zhì)疑，就是治療便利性的質(zhì)疑，你是不是用了最佳的治療手段，在經(jīng)濟(jì)付出相同的情況下，別人使用了A方案，大概我1個月就能看到好轉(zhuǎn)的跡象，但是你水平差，給我使用了B方案，我需要1年才能好，這個其實(shí)就是患者對醫(yī)生治療方案的最優(yōu)性產(chǎn)生了質(zhì)疑，甚至可能是人品產(chǎn)生了質(zhì)疑，你就是想讓我好得慢點(diǎn)，這樣才好讓你多開藥，多賺我的錢。
第三層質(zhì)疑，則是治療經(jīng)濟(jì)性的質(zhì)疑，同樣是治好一個病，你有沒有多開一些其實(shí)對我病情沒有什么幫助的輔助用藥來賺我的錢，或者是在藥效基本相同的情況下開一個價格貴好幾倍的藥給我，所以總結(jié)一下就是對醫(yī)生在該領(lǐng)域采取治療手段是否是最高性價比的產(chǎn)生的質(zhì)疑。
所以對于部分醫(yī)生而言，從職業(yè)的經(jīng)濟(jì)性收益上考慮，可能決策的優(yōu)先級是正好與患者需求相反的，我講這個并不是要污蔑醫(yī)生這個職業(yè)，而是描述現(xiàn)狀，因?yàn)獒t(yī)生也是人，也要養(yǎng)家糊口，尤其是一些收入不多的小醫(yī)生，看到一個患者來了，還不是多開點(diǎn)檢查多開點(diǎn)藥品，醫(yī)生的這種利益導(dǎo)向的行為，其實(shí)也不是他們的錯，是整個醫(yī)療體制的問題，患者和國家醫(yī)保都不會為疾病的預(yù)防去付費(fèi)，而是在發(fā)生了疾病之后，為診療服務(wù)，藥品手術(shù)所付費(fèi)，同時由于長期的醫(yī)藥未分家，醫(yī)生的收入水平與藥品收入掛鉤，科室的績效與門診和住院業(yè)績掛鉤，醫(yī)生也迫不得已。這也導(dǎo)致患者的一個慣性思維就是，你們醫(yī)生來給我看病，不是為了把我病看好，而是怎么讓我在這個疾病周期里面更多的掏錢，這樣就更加惡化了醫(yī)患之間的關(guān)系。不過在這一點(diǎn)上，國家已經(jīng)出臺了一系列的政策，包括藥品零加成，4+7帶量采購降低藥價，醫(yī)療從業(yè)人員薪酬改革制度讓醫(yī)療回歸公益性等，相信再不久的將來，這些都能將福報(bào)作用在我們患者身上。
所以在結(jié)合以上三點(diǎn)描述的矛盾誘因后，我會認(rèn)為中國醫(yī)療的矛盾激化是系統(tǒng)性的，不是說改變哪一個單點(diǎn)就能完全解決的，它需要一整個價值網(wǎng)的顛覆，其中包含了醫(yī)生，患者，藥企，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，政府等等多重角色，需要醫(yī)生在醫(yī)學(xué)技術(shù)上繼續(xù)突破，將一個個病因未明的迷霧探索出來；需要患者在疾病認(rèn)知上持續(xù)的提升，多看疾病科普去理解疾病的作用機(jī)制，理解醫(yī)生的診療思路，有更多的職業(yè)同理心；需要政府醫(yī)療體制的改革等，真正讓醫(yī)療回歸“以患者為中心”的初心，下一篇我具體談?wù)効赡艿囊恍┙鉀Q方案，供大家碰撞（以上我說得都是錯的?。?。
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3)偽造身份、冒充他人，通過頭像、用戶名等個人信息暗示自己具有特定身份，或與特定機(jī)構(gòu)或個人存在關(guān)聯(lián)。
6. 傳播封建迷信，主要表現(xiàn)為：
1)找人算命、測字、占卜、解夢、化解厄運(yùn)、使用迷信方式治病；
2)求推薦算命看相大師；
3)針對具體風(fēng)水等問題進(jìn)行求助或咨詢；
4)問自己或他人的八字、六爻、星盤、手相、面相、五行缺失，包括通過占卜方法問婚姻、前程、運(yùn)勢，東西寵物丟了能不能找回、取名改名等；
7. 文章標(biāo)題黨，主要表現(xiàn)為：
1)以各種夸張、獵奇、不合常理的表現(xiàn)手法等行為來誘導(dǎo)用戶；
2)內(nèi)容與標(biāo)題之間存在嚴(yán)重不實(shí)或者原意扭曲；
3)使用夸張標(biāo)題，內(nèi)容與標(biāo)題嚴(yán)重不符的。
8.「飯圈」亂象行為，主要表現(xiàn)為：
1)誘導(dǎo)未成年人應(yīng)援集資、高額消費(fèi)、投票打榜
2)粉絲互撕謾罵、拉踩引戰(zhàn)、造謠攻擊、人肉搜索、侵犯隱私
3)鼓動「飯圈」粉絲攀比炫富、奢靡享樂等行為
4)以號召粉絲、雇用網(wǎng)絡(luò)水軍、「養(yǎng)號」形式刷量控評等行為
5)通過「蹭熱點(diǎn)」、制造話題等形式干擾輿論，影響傳播秩序
9. 其他危害行為或內(nèi)容，主要表現(xiàn)為：
1)可能引發(fā)未成年人模仿不安全行為和違反社會公德行為、誘導(dǎo)未成年人不良嗜好影響未成年人身心健康的；
2)不當(dāng)評述自然災(zāi)害、重大事故等災(zāi)難的；
3)美化、粉飾侵略戰(zhàn)爭行為的；
4)法律、行政法規(guī)禁止，或可能對網(wǎng)絡(luò)生態(tài)造成不良影響的其他內(nèi)容。
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